THEO DÕI NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHI
I. Sự cần thiết của việc theo dõi nồng độ vancomycin trong máu
Vancomycin là kháng sinh đầu tay để điều trị vi khuẩn Gram dương đề kháng với betalactam, điển hình là Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA). Tuy nhiên, đây cũng là một kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, với nguy cơ cao gây độc tính trên thận và thính giác. Trên trẻ em, do các thay đổi sinh lý trong quá trình sinh trưởng, dược động học của vancomycin có tính dao động cá thể lớn và khác biệt so với người lớn. Đặc biệt với các bệnh nhi hồi sức tích cực, tình trạng bệnh lý diễn biến phức tạp và các can thiệp tích cực được thực hiện càng khiến cho giá trị các thông số dược động học của vancomycin biến động mạnh và khó dự đoán.
Giám sát nồng độ thuốc trong điều trị (therapeutic drug monitoring, TDM) được định nghĩa là hoạt động định lượng nồng độ thuốc trong máu theo khoảng thời gian xác định để duy trì nồng độ trong ngưỡng nhất định, nhằm tối ưu hóa chế độ liều cho từng cá thể. Đối với vancomycin, đây là cách tiếp cận rất được quan tâm những thập kỉ gần đây bởi có đầy đủ các tiêu chí sau:
– Có nhu cầu sử dụng trên lâm sàng: là lựa chọn đầu tay trong điều trị MRSA
– Có tương quan rõ ràng giữa nồng độ thuốc trong máu với tác dụng và độc tính
– Có sự biến thiên lớn về nồng độ thuốc trong máu khi dùng cùng một mức liều cho các cá thể
– Khoảng điều trị hẹp
– Nồng độ thuốc dễ định lượng trong thực hành thường quy bằng các kit sinh hóa
– Hiệu quả điều trị và tính an toàn khó theo dõi và đánh giá dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và dễ bị nhiễu bởi nhiều yếu tố, đặc biệt trên các bệnh nhân nặng.
Một tổng quan hệ thống cho thấy TDM vancomycin giúp cải thiện hiệu quả lâm sàng 2,62 lần và giảm tỷ lệ độc thận đến 75%. Các bằng chứng trong nhiều năm qua đã cho thấy tính cần thiết và các lợi ích của việc TDM vancomycin.
II. Thông số dược động học – dược lực học dự đoán hiệu lực và tính an toàn
Tác dụng diệt khuẩn của vancomycin phụ thuộc vào cả nồng độ và thời gian, thông số dược động học/dược lực học phản ánh tốt nhất hiệu quả diệt khuẩn là diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve – AUC)/nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentration – MIC). Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng vancomycin cần đạt AUC/MIC từ 400 đến 600 mg.h/L để thể hiện tác dụng, mức AUC > 700 – 800 mg.h/L làm tăng nguy cơ xuất hiện độc tính trên thận của bệnh nhân.
Do việc tính toán AUC không dễ thực hiện, các nghiên cứu đã được tiến hành để xác định thông số nồng độ thuốc tại một thời điểm có mối tương quan tốt với giá trị AUC. Trong hướng dẫn đồng thuận đầu tiên về TDM vancomycin cho bệnh nhân người lớn tại Hoa Kỳ năm 2009, giá trị Ctrough, được xác định bằng việc đo nồng độ thuốc trong huyết thanh bệnh nhân trong vòng 30 phút trước khi truyền liều tiếp theo, đã được lựa chọn. Hướng dẫn được xây dựng dưới sự phối hợp của Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ (ASHP), Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Dược sĩ về các bệnh truyền nhiễm (SIDP). Trong đó, các khuyến cáo chính bao gồm loại bỏ việc theo dõi nồng độ đỉnh, xác định (AUC/MIC) ≥400 là yếu tố dự đoán chính; và nồng độ đáy mục tiêu từ 15 đến 20 mg/L có thể thay thế cho giá trị AUC/MIC tối ưu nếu MIC ≤ 1 mg/L ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Hướng dẫn cũng khuyến cáo mức liều vancomycin và liều nạp cho nhiễm trùng nặng ở bệnh nhân nặng dựa trên trọng lượng cơ thể thực tế. Tuy nhiên, Hướng dẫn năm 2009 vẫn tồn tại một số vấn đề chưa rõ ràng do dữ liệu còn hạn chế và thiếu các khuyến cáo cho bệnh nhân nhi.
Một số nghiên cứu sau đó cho thấy mối liên quan giữa nồng độ đáy và AUC phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Do đó, bản đồng thuận sửa đổi năm 2020 được công bố trên cơ sở cập nhật, đánh giá các dữ liệu khoa học hiện có liên quan đến việc sử dụng vancomycin và theo dõi nồng độ thuốc trên bệnh nhân nhiễm MRSA nặng (bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi, viêm tủy xương và viêm màng não) đã khuyến cáo sử dụng chỉ số AUC được tính toán theo phương pháp Bayesian trong thực hành lâm sàng, bao gồm cả đối tượng bệnh nhân nhi.
III. Tóm tắt khuyến cáo trong Hướng dẫn đồng thuận cập nhật năm 2020 về TDM vancomycin trên trẻ em
1. Dựa vào mục tiêu AUC là 400 mg.h/L (nhưng có thể lên tới 600 mg.h/L, giả định MIC vancomycin 1 mg/L đối với MRSA), liều vancomycin ban đầu khuyến cáo cho trẻ em có chức năng thận bình thường và nghi ngờ nhiễm trùng MRSA nặng (bao gồm viêm phổi, viêm bể thận, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn huyết phức tạp, viêm cân mạc hoại tử) là:
– 60 đến 80 mg/kg/ngày, chia liều mỗi 6 giờ, cho trẻ từ 3 tháng đến dưới 12 tuổi
– 60 đến 70 mg/kg/ngày, chia làm mỗi lần 6 đến 8 giờ, cho trẻ ≥12 tuổi (A-II).
Liều tối đa theo kinh nghiệm thường là 3600 mg/ngày ở trẻ em có chức năng thận phù hợp (C-III). Hầu hết trẻ em thường không cần dùng quá 3000 mg/ngày và nên điều chỉnh liều dựa trên nồng độ định lượng được để đạt đích AUC/MIC. Nên theo dõi sớm nồng độ khi liều vượt quá 2000 đến 3000 mg/ngày (A-III). Cần theo dõi chặt nồng độ thuốc và chức năng thận ở những bệnh nhân có độ thanh thải thận kém hoặc tăng thanh thải do các bất thường về chức năng thận có thể hồi phục trong vòng 5 ngày điều trị đầu tiên.
2. Giám sát điều trị vancomycin dựa trên AUC, tốt nhất là theo Bayesian, được đề xuất cho trẻ em ở tất cả các nhóm tuổi, dựa trên những thay đổi về thanh thải vancomycin được ghi nhận từ trẻ sơ sinh đến thanh thiếu niên. Cần theo dõi cả nồng độ trong huyết thanh của vancomycin và chức năng thận vì độ thanh thải vancomycin và thanh thải creatinin ở trẻ em có thể tương quan chặt với nhau.
3. Theo dõi nồng độ thuốc có thể bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ điều trị bằng vancomycin đối với nhiễm trùng MRSA nặng ở trẻ em, tương tự ở người lớn (B-III). Trì hoãn TDM cần dựa trên mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và đánh giá lâm sàng. Nên điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, béo phì và bệnh nhi đang điều trị đồng thời bằng thuốc gây độc thận. Sau liều ban đầu, hiệu chỉnh liều rất quan trọng đối với những người bị suy thận cấp, nhưng cũng cần tiếp tục điều chỉnh liều (đặc biệt là trong 5 ngày đầu điều trị) cho những bệnh nhân có phục hồi chức năng thận. Có thể cần giảm liều sau đó, đặc biệt đối với những người bị suy thận mãn tính và những người đang điều trị đồng thời bằng thuốc gây độc thận (B-III).
4. Vancomycin có thể được duy trì tối ưu dưới ngưỡng AUC 800 mg.h/L và ngưỡng nồng độ đáy 15 mg/L để giảm thiểu AKI (B-II). Độ an toàn của liều vancomycin trên 80 mg/kg/ngày chưa được đánh giá. Tránh dùng liều vancomycin ≥100 mg/kg/ngày vì nguy cơ vượt quá các ngưỡng an toàn (B-III).
5. Hiện tại không đủ dữ liệu để đưa ra khuyến cáo cho liều nạp cho trẻ em. Có thể cân nhắc liều nạp từ các nghiên cứu trên người trưởng thành, nhưng cần thêm nghiên cứu để đưa ra liều phù hợp cho các nhóm trẻ em khác nhau từ trẻ sơ sinh đến thanh thiếu niên (C-III).
6. Dữ liệu cho thấy trẻ béo phì có khả năng phơi nhiễm vancomycin có thể cao hơn về mặt thống kê so với trẻ cân nặng bình thường khi liều được tính theo đơn vị mg/kg, nhưng những khác biệt này không đủ ý nghĩa lâm sàng để đề xuất liều vancomycin (mg/kg) kinh nghiệm khác ở trẻ béo phì vào thời điểm này. Tương tự như trẻ em không béo phì, trẻ béo phì <12 tuổi có thể cần liều mg/kg cao hơn trẻ trên 12 tuổi, (B-II).
7. Theo dõi điều trị có thể đặc biệt có ý nghĩa trên trẻ béo phì, cả về đáp ứng điều trị và nguy cơ độc thận. Các khuyến cáo cụ thể để theo dõi điều trị ở trẻ em không béo phì cũng có thể áp dụng cho trẻ béo phì (B-II).
8. Nên dùng liều nạp 20 mg/kg theo tổng trọng lượng cơ thể ở trẻ béo phì (A-III).
9. Liều khuyến cáo để đạt được AUC 400 mg.h/L (giả định MIC là 1 mg/L) ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đến 3 tháng tuổi là từ 10 đến 20 mg/kg cứ sau 8 đến 48 giờ, tùy thuộc vào tuổi sau kinh chót (postmenstrual age), cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh (A-II). Theo dõi và hiệu chỉnh liều dựa trên AUC mục tiêu (ưu tiên phương pháp ước tính Bayesian), có thể giúp đạt được đích vancomycin điều trị thành công nhiễm trùng MRSA cho tất cả trẻ sơ sinh, bất kể tuổi thai. Khuyến cáo cụ thể theo dõi nồng độ thuốc dựa trên AUC ở trẻ em cũng nên áp dụng cho trẻ sơ sinh (xem khuyến cáo 2, A-III).
Tài liệu tham khảo:
- Rybak M. J., Le J., et al. (2020), “Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists”, Am J Health Syst Pharm, 77(11), pp. 835-863
- Micromedex online, Vancomycin, truy cập theo đường dẫn https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ ngày 10/10/2024
- Uptodate online, vancomycin, truy cập theo đường dẫn https://www.uptodate.com/login ngày 10/10/2024
Leave a reply
